Запорожченко Павел АлександровичЧлен Европейского Общества Ринологов (ERS), Европейского Общества Педиатрической Отоларингологии (ESPO)
Лирическое отступление...
В своей практике я часто сталкиваюсь с гипердиагностикой аденоида у детей. То есть его находят там, где его нет. Диагностируют аденоид на основании таких примитивных методов диагностики, как передняя риноскопия (осмотр носа при помощи носового зеркала) и пальцевого исследования (крайне неприятная процедура для ребенка и очень малоинформативная).
Как правило, приговор один - ребенка нужно оперировать! Иногда назначается длительное лечение - промывания носа "кукушки" (зачастую смесями с гидрокортизоном - гормоном с высокой биодоступностью, который проникает в кровь и нарушает суточные ритмы секреции кортикостероидов) или различная гомеопатия, которая в руках наших горе-специалистов в лучшем случае не оказывает никакого эффекта. И то и другое достаточно эффективно поддерживает материальное благосостояние широкой прослойки малограмотных специалистов.
Поскольку наши дети - самое дорогое, что у нас есть и очень не хочется, чтобы кто-то спекулировал их здоровьем, прочитайте эту статью до конца!
Термин «аденоид» или «аденоиды» обозначает увеличение размера так называемой носоглоточной миндалины. Она располагается в своде носоглотки - самого заднего отдела полости носа. Носоглоточная миндалина состоит из рыхлой лимфоидной ткани и входит в состав лимфоэпителиального глоточного «кольца» - вместе с небными, язычными и трубными миндалинами. Эти органы выполняют функцию иммунной защиты, они являются первыми барьерами на пути инфекции, поступающей с вдыхаемым воздухом и с пищей. Если носоглоточной миндалине приходится выполнять повышенную защитную нагрузку - а это бывает у детей с аллергией, диатезами, при частых простудных заболеваниях - она увеличивается в размерах. Этот процесс можно сравнить с увеличением объема рабочих мышц у спортсменов.
В зависимости от степени увеличения, аденоид в различной мере блокирует нормальное носовое дыхание, вплоть до полного его прекращения. При этом у ребенка возникает состояние хронической гипоксии - нехватки кислорода, что очень пагубно влияет на развивающуюся нервную систему. Родители обращают внимание на то, что у ребенка практически постоянно открыт рот (особенно ночью), он неусидчив, плохо концентрирует внимание и запоминает, часто болеет простудными заболеваниями, возможен ночной энурез.
Размер носоглоточной миндалины (аденоида) традиционно определяется по степеням. Степень увеличения зависит от того, насколько аденоид закрывает задний край носовой перегородки.
1 степень - аденоид закрывает задний край перегородки на одну треть (это нормальный анатомический размер носоглоточной миндалины).
2 степень - аденоид закрывает задний край перегородки на две трети.
3 степень - аденоид полностью перекрывает задний край перегородки и, соответственно, просвет носоглотки. Носовое дыхание в этом случае невозможно.
Аденоид 1-й степени у девочки 5 лет (схема и эндоскопическая фотография).
Носовое дыхание не нарушено.
Аденоид 2-й степени у девочки 4 лет (схема и эндоскопическая фотография).
Носовое дыхание незначительно затруднено. Ребенок храпит во сне.
Аденоид 3-й степени у мальчика 6 лет (схема и эндоскопическая фотография).
Носовое дыхание отсутствует. Ребенок все время дышит ртом
Аденоид может быть увеличен по
двум причинам!
1. Истинная гипертрофия - увеличение массы аденоида, связанное с усиленным ростом его "родной" лимфоидной ткани. В этом случае аденоид имеет абсолютно нормальную форму и внешний вид, но увеличен в объеме, отчего и доставляет неприятности. Слизистая оболочка аденоида розовая, блестящая, не покрыта слизистым или гнойным отделяемым. На поверхности хорошо видны продольные борозды, что и характерно для этого органа.
2. Воспалительный отек (аденоидит). Воспаление аденоида может быть теоретически вызвано любой респираторной инфекцией - как вирусной так и бактериальной. Его ткань увеличивается в объеме в основном за счет нарушения кровообращения и выхода жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство. Аденоид "распухает" как распухает палец при порезе и воспалении. При эндоскопическом осмотре видно, что аденоид не только увеличился в объеме но и изменилась его форма - сгладились или пропали те самые борозды. Он становится как раздутый шарик. Поверхность аденоида при воспалении покрыта слизито-гнойным налётом, иногда очень обильным. Ребенок не может "высморкаться вперед", это отделяемое стекает по задней стенке глотки и может попасть в гортань, трахею и бронхи.
Хронический аденоидит у девочки 7 лет (эндоскопическая фотография)
Аденоид отёчный, борозды сглажены, поверхность покрыта гнойным отделяемым.
Носовое дыхание затруднено. У ребенка хронический гнойный насморк, частые бронхиты.
Как Вы поняли, для того чтобы понять 1) насколько увеличен аденоид и 2) по какой причине он увеличен необходимо его увидеть! Не пощупать, не посмотреть на рентгене, а именно увидеть вживую. Увидеть аденоид непросто, потому что он располагается в геометрическом центре головы, в самом конце полости носа, а это на глубине 10-15 сантиметров от края ноздрей (в зависимости от возраста ребёнка). Для того, чтобы туда добраться существует специальный прибор - эндоскоп. Это невзрачная металлическая трубочка диаметром 2-4 мм, длиной 20 сантиметров, на одном из концов которой находится окуляр - как дверной глазок. Внутри трубочки - система линз, которые увеличивают и передают изображение. По сути эндоскоп - это очень длинный и тонкий объектив от фотоаппарата, которым можно проникнуть в узкие темные пространства и рассмотреть их.
Поверьте мне, достаточно не старому ЛОРу, к тому же с хорошим зрением (увлекаюсь стрельбой из лука) - рассмотреть аденоид через ноздрю, пользуясь носовым зеркалом и подсвечивая налобным рефлектором - невозможно физически...
От того, каким будет вердикт эндоскопии, зависит и лечение. Если увеличение аденоида вызвано воспалением (причина №2) в обязательном порядке проводится медикаментозное лечение. При купировании воспаления уменьшается отёк и уменьшается аденоид.
Если увеличение аденоида вызвано истинной гипертрофией (причина №1) - необходимо только хирургическое лечение! Но опять же оно далеко не всегда необходимо. Для того, чтобы принять решение об удалении аденоида, для этого должны быть стопроцентные показания.
Аденоид необходимо удалять только если он затрудняет носовое дыхание и(или) вызывает проблемы со средним ухом и вызывает снижение слуха.
В носоглотку по бокам с обеих сторон открываются устья евстахиевых труб. Евстахиева труба - это узкий канал, который соединяет носоглотку с полостью среднего уха. По этому каналу из полости среднего уха в носоглотку выводится слизь, которая вырабатывается слизистой оболочкой в барабанной полости.
По этому же каналу происходит выравнивание разницы давления между барабанной полостью и окружающей средой. Эта разница давления ощущается в виде заложенности ушей, например при полетах в самолете или погружениях под воду. Так вот поскольку устья евстахиевых труб расположены в непосредственной близости от аденоида, он может при определенных размерах их закрывать. В барабанной полости начинает скапливаться слизь. Подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек резко снижается. Они не передают должным образом звуковые колебания во внутреннее ухо и слух снижается на 25-30 процентов. Такое состояние называется секреторный отит или евстахеит.
Диагностика: Для постановки диагноза при нарушениях носового дыхания у детей необходимо провести диагностическую эндоскопию носа. Это единственный способ "подойти" к аденоиду, который находится на глубине 10-12 сантиметров от кончика носа, и осмотреть его. Только через эндоскоп можно оценить размер аденоида и увидеть в каком он находится состоянии - воспаленном или здоровом. В отличие от традиционного в нашей стране «пальцевого» исследования носоглотки, которое у большинства детей вызывает стойкую ненависть ко всем белым халатам, эндоскопия переносится очень хорошо.
Единственное условие - ребенок должен быть контактным и не плакать от одного вида доктора. Это связано с тем, что ему необходимо будет спокойно посидеть во время исследования (1-2 минуты) и не двигаться. Удержать ребёнка силой - это не вариант решения проблемы, поскольку удержание во много усиливает сопротивление. Эндоскопия позволяет под 30-кратным увеличением осмотреть все структуры полости носа, недоступные при обычном осмотре. При наличии аденоида метод позволяет оценить его внешний вид и 100% определить степень увеличения.
Затем мы проводим исследование носового дыхания на специальном аппарате риноманометре «RHINOLAB» (Германия). Это единственный на сегодняшний день объективный метод, который позволяет определить степень его нарушения.
Лечение:
Вид лечения (консервативное или оперативное) и его тактику может определять только врач после проведения соответствующего обследования. При наличии аденоида 1 степени никакое лечение не требуется, кроме случаев хронического аденоидита. При гипертрофии аденоида 2 степени, вопрос о тактике лечения решается индивидуально. При таком размере аденоида у некоторых детей затрудняет дыхание, а у некоторых нет. Поэтому проводится риноманометрия- исследование воздушной проходимости полости носа.
Если ткань аденоида воспалена, мы назначаем консервативное лечение, чтобы снять воспаление и уменьшить отечность.
Воспаленный аденоид 2-й степени до и после медикаментозного лечения. Обратите внимание, насколько расширился просвет для дыхания! Ребенок начал дышать носом.
При гипертрофии 3 степени необходимо проведение хирургического лечения. Операция аденотомия - это стандартная операция, которая занимает по времени несколько минут. Она может проводиться как под местной, так и под общей анестезией. В нашей клинике хирургические операции детям проводятся только под Можно ли удалить аденоид лазером? Подробнее...
Эндоскопическая фотография аденоида 2 степени до операции и через 1 неделю после операции. Аденоид у этого ребенка нарушал носовое дыхание и блокировал устье евстахиевой трубы - развился секреторный отит.
Через 1 неделю после аденотомии в носоглотке еще образуется повышенное количество слизи, однако просвет ее свободен, устье евстахиевой трубы открыто (зеленая стрелка). Остатков аденоидной ткани, из-за которых возможен рецидив аденоида - нет! Ребенок дышит носом нормально, слух восстановился.
Удаляя аденоид, мы, бесспорно, создаем брешь в имунной системе дыхательных путей. Но, принимая такое решение, мы выбираем из двух зол меньшее. Мы восстанавливаем носовое дыхание и "спасаем" уши. Это важнее. К тому же брешь в иммунитете с течением времени "закроют" другие лимфоидные органы, находящиеся по-соседству. Для этого должно пройти 1-2 месяца. В течение этого срока после операции необходимо по возможности уменьшить контакты ребенка с другими людьми, чтобы избежать респираторных вирусных инфекций.
ГАЛЕРЕЯ НЕ СЛАВЫ.
На следующих фотографиях представлены анатомические ситуации у детей, которые перенесли традиционную аденотомию в других лечебных учреждениях и не достигли желаемого результата. Вот что может получится, если аденоид удаляется вслепую под местной анестезией.
В данном случае остатки аденоида вдаются в полость носа и расположены спереди заднего края перегородки. Ребенок носом дышит плохо, хуже левой половиной. Удалить остатки аденоида можно только через нос, используя специальный эндоскопический инструментарий.
Естественно, выполнить такую операцию можно только под общей анестезией.
После операции ребенок сразу задышал носом.
У этого ребенка хирург удалил только небольшой фрагмент аденоида снизу (пунктирный овал). Ребенок дышит носом очень плохо, у него частые храп.
Ребенку была рекомендована повторная операция, во время которой были удалены остатки аденоида и произведено частичное (!) удаление ткани небных миндалин. Таким образом мы сохранили нёбные миндалины как орган имунной защиты, но уменьшили их в размере, чтобы они не мешали прохождению воздуха при дыхании.
Удаленные аденоид и фрагменты небных миндалин справа и слева.
Ребенок сразу задышал носом и перестал храпеть.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ.
Использование материалов сайта только с разрешения автора и ссылкой на первоисточник.
